姓名：年龄：备孕时间：年身高：cm体重：kg

（请在最吻合的项目前打勾，没有的不填）

1.怕冷：□1轻度□2中度□3重度

2.小腹凉：□1轻度□2中度□3重度

3.怕热：□1潮热□1盗汗□1颧红□1手心热

4.出汗：□1一般□2较多□3较重

5.便秘：□1轻度，大便干结□2中度，2天1次□3重度，3天以上1次

6.便溏：□1轻度，1日2次□2中度，1日3次□3重度，3次以上

7.纳差，呃逆：□1轻度□2中度□3重度

8.津亏：□1口干□1白带偏少□1阴道干涩

9.失眠：□1轻度□2中度□3重度

10.神疲乏力：□1轻度□2中度□3重度

11.免疫力差：□1易感冒□1过敏性鼻炎□1荨麻疹/瘙痒

12.腰酸痛：□1轻度□2中度□3重度

13.痛经：□1轻度□2中度□3重度

14.月经量：□1偏少（7天）□3淋漓不净

15.月经颜色：□1偏淡□2偏紫□3暗红，有血块

16.生殖免疫抗体异常：□1ACA□1AsAb□1EmAb

17.性激素异常：□1雌二醇↓□1FSH↑□1雄激素↑

18.不明原因流产/胚停：□12次□23次□3多次

总分：

评分：“□”后面为分值。总分23，建议中医调治；总分30，最好中医调治后，再考虑怀孕或进入试管婴儿周期。

作者简介

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张新东，男，博士，副主任医师，负责中西医结合男科及妇科相关工作